从一起学生受伤案再谈校园伤害事故中学校的民事责任

秦昌东 陈璇

一、基本案情：
小鹏（11岁）是某小学五年级学生。2003年1月22日7时30分左右，小鹏被兼校长的班主任叫到学校教学楼三楼的办公室，帮助给“三好学生”奖状加盖公章。7时45分左右，小鹏被人发现仰面躺在教学楼底层楼梯井部位的地面上昏迷不醒。经送至医院治疗，小鹏最终经抢救无效死亡。该学校楼梯井宽度为123cm，长度为182cm。经鉴定小鹏的死亡原因，确认小鹏死亡系高坠头部着地所致可能性大。小鹏父母与学校协商未果，遂起诉要求该小学赔偿小鹏因死亡所造成的各项损失。
一审法院经审理认为，学校在教育活动中有依法保护学生人身安全的义务和职责，具体表现在学校应当提供符合安全标准的校舍、场地、其他教育教学设施和生活设施以及对学生进行安全教育、管理和保护等方面。被告小学教学楼的楼梯井宽度远远超过我国《中小学建筑设计规范》中规定的楼梯井宽度不应大于200mm的规定，且未采取任何安全防护措施，存在重大安全隐患。根据鉴定，可以推定小鹏系从教学楼楼梯井上部坠落楼梯井而致死亡。学校楼梯井的设计缺陷是造成事故的主要原因，学校应当承担该事故的主要责任。小鹏实施了按其年龄和认识能力应当知道的具有危险的行为，最终导致事故的发生，其监护人亦应当承担该事故的相应责任。遂判决学校承担小鹏死亡的主要损失，小鹏父母自行承担部分损失。判决后，当事人均未上诉。

二、对该案处理的简要点评。
对校园学生伤害事故的处理，司法实践中一直颇有争议。关键是学校应当以什么样的归责原则承担什么样的责任。本案采取了过错责任原则来确定各方当事人的责任。学校因为教学楼楼梯井不符合法规有关安全保护的规定，存在过错，承担主要的民事责任。我国《民法通则》第一百三十一条规定：“受害人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵害人的民事责任。”小鹏父母作为小鹏的监护人，对小鹏实施的其认知范围内的危险行为而导致事故发生的过错承担一定的监护责任。另外，在本案的处理过程中，法院在双方都没有确切证据证明小鹏的死亡原因情况下，根据对死亡原因的鉴定，采用了推定的方式，即推定小鹏系从楼梯井上部坠入地面头部着地受伤死亡。与传统的侵权责任不同，请求人在没有证据证明损害结果与侵权责任人的行为存在因果关系的情况下，由法官根据间接证据作出了行为与结果之间存在因果关系的推定。

三、涉及该案相关问题的思考。
该案系一起校园伤害事故。司法实践中经常遇到，如何处理亦存在较多的争议。所谓的校园伤害事故，是指在学校实施的教育活动或学校组织的校外活动中，以及在学校负有管理责任的校舍、场地、其他教学设施、生活设施内所发生的造成在校生人身权受到损害，导致其受伤、残疾或死亡的人身伤害事故。一般情况下，该类事故主要发生在中小学的未成年学生身上。如何正确处理好这类事故，关键是要解决学校与学生的法律关系以及伤害事故的归责原则问题。

1、学校与学生（这里主要指未成年学生，下同）的关系。对于学校与学生到底是什么样的关系，主要有以下几种观点。一种观点认为，学校与学生之间是一种监护与被监护的关系。学生由于认知能力的限制，需要有监护人对其进行教育和保护。家长将学生送到学校学习，由学校负责管理其在学校期间的学习与生活（尤其是一些完全封闭的全日制寄读学校），家长对子女的监护责任自然地转移到了学校。因此，只要学生在学校期间受到伤害，可视情况决定学校适当地承担民事赔偿责任。如马原主编的《中国民法教程》（人民教育出版社1989年版）认为：“无民事行为能力人在幼儿园、学校、精神病医院学习、生活或者治疗时，受到伤害或者给他人造成损害，由于这些单位对这些民事行为能力人负有一定的监护性质的责任，因此，可视情况决定这些单位适当地承担民事责任。”第二种观点认为，学校与学生之间应当是一种合同关系，是一种知识传授与接受的关系。如同现在社会上许多的培训班一样，学生交纳学习费用（有时甚至自愿交纳几万元的助校费）到学校学习，学校则收取学费，履行传授知识的义务。既然是一种合同关系，则学校对学生在校期间受到的伤害是否承担责任，主要应当审查该伤害是否是学校的违约行为引起的。如果是由于学校违约而导致学生受到的伤害，学校当然地应当承担责任。否则，学校不承担责任。第三种观点认为，学生与学校之间是一种教育关系。根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》的规定，学校对未成年学生负有教育、管理和保护的义务。教育部《学生伤害事故处理办法》也明确规定学校负有的教育、管理、保护学生方面的义务和责任。这些规定说明，学校与学生之间既不是学校承担监护人管理义务的监护关系，也不是平等主体之间的合同关系，而是教育关系与管理、保护关系的统一。

笔者认为，对学生与学校的关系，第三种观点比较切合实际，有一定的理论依据。监护是基于一定的身份关系或法律的规定或原有监护人的委托而产生。根据我国《民法通则》及相关解释，单位能够成为监护人的，应当是未成年学生父母的单位或未成年学生住所的村民委员会、居民委员会或民政部门，不包括学校。虽然监护职责可以通过监护人部分或全部委托给他人，但不等于学生家长将学生送至学校学习，家长的监护职责就自然地转给学校。这种自然转移应当有法律的明确规定，而不是推定。因此说，学校与学生之间不应当是一种监护与被监护的关系。学校与学生之间也不应当是一种合同关系。首先合同的当事人应当具有民事行为能力。对于众多的未成年学生而言，其一般是限制民事行为能力或无民事行为能力的人。因此，其不可能成为相对于学校的合同另一方当事人。其次，学校不仅仅只是履行教学义务的教育企业，鉴于其所具有的教书育人的特殊地位，学校对学生负有一定的管理职责。因此学生与学校之间也不是一种合同关系。根据我国《教育法》、《未成年人保护法》及相关规章，学校的主要义务应当是采取安全措施、注意安全防范，确保整个教学活动的顺利进行。而且该安全义务是法律、法规规定的学校学校在教育、教学活动和管理过程中应当加以预见和注意的方面。如果学校违反了该义务，就是有过错，无论是故意、疏忽大意或者过于自信，都应当根据其过错程度承担相应的赔偿责任。

2、校园伤害事故的归责原则。
侵权行为发生以后，侵权行为责任人应当依据什么样的根据和标准来承担民事责任即是归责原则。根据我国民事法律的理论，侵权行为的归责原则主要是过错责任原则、无过错责任原则和公平责任原则。过错责任原则强调的是行为人承担责任的前提必须是存在过错，没有过错即不承担责任。无过错责任原则只仅需证明行为人的行为与损害结果存在因果关系即可确定其承担民事责任，不需要考虑行为人主观的过错与否。对该类方式的责任承担必须有法律的明确规定，否则行为人不承担民事责任。而公平责任原则则是在不能适用过错责任原则或无过错责任原则的情况下，为了平衡当事人之间的利益所作的责任承担方式。这种责任承担方式的适用范围有一定的限制，也必须有法律的规定。另外还有过错推定原则一说。过错推定实质上是过错责任的演变，只不过在举证责任上有所区别。在过错责任中，由权利请求人举证证明责任人存在过错，而在过错推定中，权利人仅需证明损害事实与责任人的行为之间存在因果关系，如果责任人不能举证证明其没有过错，则推定其存在过错而承担民事责任的一种责任归结原则。
结合我国的司法实践，校园伤害事故中学校民事责任的归责原则通常的被认为是两种，即过错责任原则和公平责任原则。很明显，无过错责任原则是不能被采用的。因为以无过错责任原则承担民事责任必须按照法律的明确规定，任何人不能扩大适用的范围。对于学校应当依据过错责任原则承担民事责任有一定的法律依据。我国《民法通则》第一百零六条规定，公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见（试行）》第一百六十条规定，在幼儿园、学校生活、学习的无民事行为能力人或者在精神病院治疗的精神病人，受到伤害或者给他人造成损害，单位有过错的，可以责令这些单位适当给予赔偿。这两项规定都要求学校等单位有过错的，都应当承担民事责任，强调的是过错责任原则。2004年5月1日施行的《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第七条规定：“对未成年人依法负有教育、管理、保护义务的学校、幼儿园或者其他教育机构，未尽职责范围内的相关义务致使未成年人遭受人身损害，或者未成年人致他人人身损害的，应当承担与其过错相应的赔偿责任。第三人侵权致未成年人遭受人身损害的，应当承担赔偿责任。学校、幼儿园等教育机构有过错的，应当承担相应的补充赔偿责任。”该规定明确规定无论是学校直接承担责任还是承担补充责任，都必须要求学校有过错为前提，确定的是过错责任原则。同时，该规定不再要求是适当给予赔偿，而是要求根据过错程度承担相应的民事责任。这里的过错应当包含故意伤害与疏忽大意的过失或者是过于自信的过失所引起的伤害。以过错为承担责任的前提，没有过错即不承担责任。结合上面的案例，学校应当负有提供安全的教学设施的义务，包括教学楼的设计应当符合我国法规有关安全的强制性要求。其楼梯井的宽度远远超出安全设计，在这里学校是有过错的，即提供了不符合安全标准的教学设施，存在重大的安全隐患。但其又过于自信不会造成损害，主观上存在过错。根据规定，学校应当承担责任。

司法中另外还有一种观点认为，在确定学校的责任中，除以过错责任原则确定外，还应当以公平责任原则作为辅助原则确定。笔者认为这样的观点没有法律依据。首先在民法理论上，公平责任原则的适用应当是在过错责任原则与无过错责任原则都不能适用的情况下为平衡利益所作的适用。如果能够适用过错责任原则或无过错责任原则的，则不能适用公平责任原则。同时，公平责任原则的适用也应当有所限制，而不能随意扩大适用的范围。既然法律和司法解释确定学校承担民事责任的前提是学校有过错，则我们只能从过错的角度来考察。如果学校没有过错，则不能要求其承担民事责任。我们不能出于个人的感情扩大适用规则。这也是建设法治国家的必然要求。其次，在实践中，有人认为在校园事故中，学生处于弱者的地位，因此需要均衡利益，即使学校没有过错也应当承担一定的公平责任。而实际的社会中，学校与学生的地位是一样的，学生是弱势个体，学校则是弱势群体。众多中小学（尤其是农村中小学）扣除教学经费外，能够支配的资金是极其有限的。一味地强调由学校承担公平责任，势必影响正常的教学质量，给其他学生造成的则是无形的损失。因此，我们不能强制性地要求没有过错的学校承担责任任何的公平责任。



安徽省宣城市人民政府办公室


关于印发宣城市市直城镇职工医疗保险制度改革实施细则的通知


宣政办〔2008〕26号





市政府各部门、各直属机构：
《宣城市市直城镇职工医疗保险制度改革实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。


二〇〇八年四月二十三日



宣城市市直城镇职工
医疗保险制度改革实施细则

第一章 总则
第一条 根据《宣城市城镇职工医疗保险制度改革实施办法》（宣政〔2008〕20号）制定本实施细则。

第二章 实施范围和对象
第二条 市直所有用人单位（含中央、省属驻宣城市区单位），包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、台资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体及民办非企业单位。
第三条 本市市区已参加个人养老保险且男不满60周岁、女不满55周岁的城镇个体劳动者、企业下岗失业人员（简称城镇灵活就业人员）。
第四条 市直已改制、破产国有集体企业和经市政府批准改制的事业单位并享受养老保险待遇的退休人员。

第三章 基本医疗保险基金的筹集
第五条 参保单位按上年度全部职工工资总额的6.5%缴纳基本医疗保险费，职工个人按本人上年度月平均工资的2%缴纳。缴费工资基数低于上年度全市在岗职工平均工资的，按上年度全市在岗职工平均工资缴纳,高于全市上年度平均工资300%的，按300%计缴。当年新建单位、私营企业及城镇灵活就业人员按上年度全市在岗职工平均工资作为缴费基数。
第六条 正常缴费参保单位退休人员参加基本医疗保险，不再缴纳基本医疗保险费,但实际缴费年限不得低于15年，不足15年的，需以退休时的上年度全市在岗职工月平均为基数，按8.5%的比例予以补齐。
第七条 国有企业和市直集体企业符合国家原政策招（录）用的退休、托管人员，企业改制时，已一次性缴纳6000元给市医保经办机构代扣代缴的，个人补交退休后15年的个人帐户资金（按650元/月的2%交纳）和退休前应缴纳的医保费用（每年按500元计算）及大病保险费用；已退休的，需补交实际退休年限与15年之差的个人帐户资金及大病保险费用。
企业改制时，未一次性缴纳6000元给市医保经办机构代扣代缴的退休、托管人员，需补交6000元后，再按上述办法办理。
上述人员参加基本医疗保险，终身享受基本医疗保险待遇，划入个人帐户为650元/月的3.6%。
第八条 原在用人单位工作存在事实劳动关系并在市直享受养老保险待遇的退休人员执行基本医疗保险实际缴费年限男、女均不低于15年；对2000年12月31日以前达到退休年龄的人员，按基数650元/月、费率8.5%的标准补齐低于15年部分的基本医疗保险费；对2001年1月1日以后达到退休年龄人员，以享受养老保险待遇时的上年度全市月平均工资为基数（不低于650元/月），按8.5%的比例补齐低于15年部分的基本医疗保险费。
集体企业退休人员可以选择不建立个人帐户。按5.5%费率和上述规定的基数，补齐低于15年部分的基本医疗保险费，享受基本医疗保险统筹待遇。
第九条 与单位解除劳动关系人员，个人应在解除劳动关系之日起60日内到医保经办机构接续医保关系，可自愿选择两种缴费费率，即按8.5%缴费的，建立个人帐户；按5.5%缴费的，不建立个人帐户。上述两种办法，由本人自行选择，也可申请变更缴费费率，但变更时需以上年度全市在岗职工平均工资为基数补交变更之前应缴纳的个人帐户资金。逾期不办，按灵活就业人员参保处理。
第十条 城镇灵活就业人员以个人身份参加基本医疗保险，以上年度全市在岗职工平均工资为缴费基数，可自愿选择两种缴费费率，即按8.5%缴费的，建立个人帐户；按5.5%缴费的，不建立个人帐户。上述两种办法，由本人自行选择，也可申请变更缴费费率，但变更时需以上年度全市在岗职工平均工资为基数补交变更之前应缴纳的个人帐户资金。在参加基本医疗保险的同时，必须参加大病医疗保险，且要在连续缴纳基本医疗保险满6个月后，方可享受医疗保险待遇。
第十一条 各参保单位要严格按照国家规定的统计口径，确定本单位上年度职工工资总额。
第十二条 参保单位与用人单位终止劳动关系时，应由原用人单位在缴清其医疗保险费后，到市医保经办机构办理转移、保管、注销等手续，并于3日内收回参保职工就医凭证。对于未及时收回而造成基本医疗保险费损失的，由原单位负责追回或承担损失。
第十三条 参保职工工作调动时，调动前和调动当月的医疗保险费，由单位和本人缴清后方可转移，新招职工应按当年核定的工资为基数缴纳基本医疗保险，低于全市在岗职工平均工资的，按全市在岗职工平均工资为基数缴纳，并于缴费下月起享受基本医疗保险待遇。
第十四条 参保单位当年内批准的退休人员，凭退休批准文件和《退休证》到市医保经办机构办理手续，从下月起享受退休人员基本医疗保险待遇。
第十五条 参保职工死亡的，用人单位和家属要在15日内到市医保经办机构办理有关手续。
第十六条 参保单位合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时，接受或继续经营者应承担其职工的基本医疗保险责任，按时足额交纳基本医疗保险费。单位出售、拍卖时，必须从资产变现中优先补交欠缴的基本医疗保险费。
第十七条 参保单位如发生名称、地址、银行帐号、职工人数等变化时，应于5日内到市医保经办机构办理变更登记等有关手续。
第十八条 参保单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由市医保经办机构责令限期缴纳。缴费确有困难的，可以申请缓缴，缓缴期最长不得超过2个月，缓缴期满仍未交费的，按中断缴费处理，缓缴期间暂停统筹基金划入个人帐户部分，缓缴合同到期后必须将所欠的基本医疗保险费和利息一并缴清，方可享受基本医疗保险待遇，市医保经办机构将按规定补付应付的统筹基金。
第十九条 基本医疗保险费的列支渠道：机关单位从经常性支出的社会保险费中列支；事业单位从事业支出的社会保险费中列支；企业从福利费中列支；灵活就业人员由个人承担。

第四章 缴费年限
第二十条 所有参保职工按规定退休（退职）的，享受退休人员医疗保险待遇时，实际缴费年限不得低于15年。若实际缴费年限不足上述规定的，须以退休时的上年度全市在岗职工月平均工资为基数，按8.5%的比例予以补齐。实际缴费年限为参保人员实际缴纳医疗保险费的年限。享受公务员补助人员需要个人补齐的部分，从公务员补充医疗保险基金中补齐。

第五章 基本医疗保险基金的划分和配置
第二十一条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。
（一）个人帐户
1.退休人员的个人帐户，以本人上年度经劳动、人事部门核准的养老金（退休金）为基数按3.6%计入个人帐户，有特殊规定的除外。
2.在职参保职工的个人帐户，除职工个人缴纳的2%全部计入个人帐户外，再按参保职工不同年龄以本人缴费工资为基数，45周岁以下（含45周岁），按1.1%计入；45周岁以上，按1.4%计入个人帐户。
3.职工实际年龄的确定，以上年度12月31日的年龄计算值为准，个人帐户计入比例于年初一次核定，当年内个人帐户划入比例不作变动。
（二）统筹基金
单位缴纳的基本医疗保险费除划入个人帐户外，其余部分为统筹基金。
第二十二条 统筹基金和个人帐户分开核算、分别管理、互不挤占。
第二十三条 参保职工的个人帐户，根据参保单位和个人的缴费情况按月计入，参保职工可以随时向市医保经办机构查询个人帐户的基金情况。
第二十四条 个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承，但只能用于基本医疗，不得提取现金或挪作他用。
第二十五条 基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集的部分按活期存款利率计算；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；历年结存基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。

第六章 基本医疗保险待遇和支付办法
第二十六条 用人单位和职工缴纳基本医疗保险费下月起，参保职工凭《医疗保险就诊证》到定点医疗机构就医到定点药店购药，按规定享受基本医疗保险待遇。
第二十七条 参保职工在定点医疗机构门诊和定点药店购药发生的医疗费用，均由个人帐户支付，个人帐户也可用于支付起付标准以下的医疗费用及统筹基金支付时须个人自付的部分。
第二十八条 参保职工在定点医疗机构住院时所发生的符合基本医疗保险规定支付范围内的医疗费用，由统筹基金和职工个人按基本医疗保险规定支付。设立统筹基金起付标准和年度最高支付限额。
（一）起付标准
参保职工一年内第一次住院标准为：三级医院500元、二级医院400元、一级及以下300元；第二次住院起付标准为：三级医院400元、二级医院200元、一级及以下100元。第三次及以上住院起付标准为：三级医院200元，二级及以下医院100元。社区卫生医疗机构起付标准均为100元。另外，参保职工一个年度内首次住院，发生住院医疗费用在2000元以下的（含2000元），住院起付标准为原标准的70%，即三级医院350元、二级医院280元、一级及以下210元。
（二）最高支付限额
统筹基金的年度最高支付限额，不超过上年度全市在岗职工平均工资的4倍（不包括个人自付金额）。年度内超过最高支付限额的医疗费用，统筹基金不予支付，可以通过建立医疗救助基金或商业医疗保险等途径解决。参保职工跨年度住院，统筹基金按年度分别结算。统筹基金的年度最高支付限额，由市劳动保障行政管理部门定期公布。
（三）住院医疗费用支付
起付标准以下的住院医疗费用，全部由职工个人自付，起付标准以上，最高支付限额以下的住院医疗费用，由统筹基金和职工个人根据就诊医院级别计算：三级医院自付12%，二级医院自付10%，一级医院自付8%，退休人员在此基础上分别再下降2%。享受公务员医疗补助人员符合基本医疗保险政策的个人自付部分享受公务员医疗补助,具体标准见下表。
在职职工住院补助标准如下：
住院个人支付费用段 医疗补助支付（%） 个人负担（%）
600至2300元（含2300元） 50% 50%
2300至2800元（含2800元） 60% 40%
2800元至统筹基金最高支付限额时的个人自付金额 70% 30%

退休人员住院补助标准如下：
住院个人支付费用段 医疗补助支付（%） 个人负担（%）
500至1500元（含1500元） 50% 50%
1500至2200元（含2200元） 60% 40%
2200元至统筹基金最高支付限额时的个人自付金额 70% 30%

（四）需统筹基金支付的特殊医疗（指特殊检查、特殊治疗、特殊用药）费用，个人先自付15%，剩余部分按规定办理。
第二十九条 对于门诊医疗费用过高的部分慢性病患者，应持《慢性病就诊证》在综合定点医院中选择一个固定医疗机构门诊就医,发生的医疗费用，暂定个人先自付1000元后，剩余部分再根据有关规定报销。癌症病人门诊放化疗和尿毒症患者透析费用，个人先自付15%，余额按住院办法结算，但一个年度内需交一次门槛费。
第三十条 参保职工因违法犯罪、酗酒、斗欧、自杀、自残、交通事故、医疗事故以及因自然灾害等不可抗拒因素造成的急、危、重病人抢救治疗所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第七章 医疗保险管理机构及职责
第三十一条 市劳动保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的行政管理部门，其主要职责是：
（一）宣传、贯彻、落实国家及省基本医疗保险的有关政策，结合本地实际情况制定医疗保险的具体规定和制度；
（二）对定点医疗机构和药店进行定点资格的审定，监督、检查定点医疗机构、药店和参保单位及参保职工执行基本医疗保险规定的情况，查处各种违反基本医疗保险规定的行为；
（三）会同卫生、医药、财政、物价等部门制定和完善职工基本医疗保险服务范围、标准和医疗费用结算办法；
（四）对医疗保险经办机构进行行政管理和监督；
（五）会同有关部门，裁决基本医疗保险中的有关争议。
第三十二条 市医疗保险基金管理中心是城镇职工基本医疗保险的经办机构，其主要职责是：
（一）负责受理用人单位及其职工参加医疗保险相关业务；
（二）负责基本医疗保险基金管理和支付，配合地税部门做好基金的征收工作；
（三）负责编制基本医疗保险基金的预决算，按时上报医疗保险的各类财务、统计报表；
（四）负责与定点医疗机构、定点药店签定医疗保险服务协议，并对其有关业务工作给予指导和管理；
（五）受理有关医疗保险业务的查询；
（六）提出改进和完善基本医疗保险工作的建议；
（七）做好相应的配套服务工作；
（八）负责对各县市区医疗保险基金管理中心进行业务指导。

第八章 基本医疗保险基金的管理和监督
第三十三条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，收支两条线，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，市医保经办机构的所需经费由市财政预算解决。
第三十四条 建立医疗保险基金的预决算制度，财务会计制度，内部审计制度。
第三十五条 市医保经办机构和地税等部门根据工作需要，有权对参保单位的职工人数、工资发放名册、财务会计档案等进行核查，参保单位应积极予以配合，不得推诿。

第九章 就医及医疗服务管理
第三十六条 市医保经办机构与定点医疗机构的住院医疗费用实行“定额预付、指标考核、动态管理、年终决算”的办法结算。
第三十七条 参保职工自住院之日起，一切费用均由定点医疗机构填写费用明细清单并使用复式处方，由医患（亲属或委托人）双方签名，否则，发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，患者也有权拒付。
第三十八条 基本医疗保险医疗服务实行定点医疗机构和定点药店管理及年审制度。每年由市劳动保障行政管理部门按有关规定，对承担基本医疗保险服务的医疗机构和药店的定点资格进行审定。
第三十九条 对具备定点资格的医疗机构和药店，由市劳动保障行政管理部门根据“中西医并举、基层专科兼顾、方便职工就医”的原则，依据“两个定点”资格准入标准，确定定点医疗机构和药店。
第四十条 各定点医疗机构和定点药店，要加强对医务人员医疗保险政策、规定的教育，转变医疗服务观念，增强费用控制意识；要坚持因病施治、合理检查、合理用药、规范收费、明码标价，切实为参保职工提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。
第四十一条 参保职工应自觉遵守医疗保险各项规定，不得将本人的《医疗保险就诊证》、《慢性病就诊证》转借他人就诊；住院参保职工出院带药不得超过7天量；不得授意医护、售药人员作假，不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。
第四十二条 参保职工住院时，定点医疗机构可以根据病情预收属个人支付的费用，出院时及时结清住院医疗费用中属于个人支付的部分。
第四十三条 参保职工未经批准在非定点医疗机构发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第四十四条 参保职工确因病情需转往外地医疗机构住院治疗的，必须按照转诊转院有关规定执行。
第四十五条 参保职工因公出差、法定节假日或法定探亲假期间，因病在外地医疗机构急诊住院，须在入院3日内向所在单位报告，所在单位在接到报告后3日内到市医保经办机构办理外诊登记手续。其医疗费用由市医保经办机构比照转诊费用支付标准予以报销，报销时须提供单位证明、出院小结及有效单据等。门诊及非处方购药，凭发票到市医保经办机构报销，并核减个人帐户余款。
第四十六条 异地居住参保职工，须填写《异地居住参保职工选择定点医院、零售药店审批表》，确需住院治疗的，须在3个工作日内向市医保经办机构备案（备案时需出具异地定点医院的住院证明），出院后凭定点医院或转入医院医保科出具的转院证明、出院小结、费用明细清单、有效票据到市医保经办机构核报。异地居住职工执行“两个定点”管理。非定点发生的医药费用不予报销。

第十章 处罚与奖励
第四十七条 市劳动保障行政管理部门会同有关部门对违反职工基本医疗保险政策的行为进行处罚。处罚中所应追回的各种医疗费用及罚款，属个人责任的，由本人承担，参保单位代追、代扣；属于单位责任的，由单位承担。
第四十八条 参保单位未按规定填报《宣城市直城镇职工基本医疗保险参保单位申报登记表》、《宣城市直城镇职工基本医疗保险参保职工登记表》，出现将不应列入参保范围的人员列入参保范围，少报职工工资、不按时缴纳基本医疗保险费等行为，除追回因此而造成的损失外，将视情节轻重，给予通报批评，构成违法的，追究其法律责任。
第四十九条 对参保职工出现将本人《医疗保险就诊证》、《慢性病就诊证》转借他人就诊，私开或涂改医疗费收据、病历、处方、检查报告单等行为的，除向直接责任人追回经济损失外，将视情节轻重，给予通报批评。
第五十条 定点医疗机构、定点药店及其工作人员出现因管理措施不到位致使违规行为发生，不严格验证诊治、不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿及随意转诊病人，不按规定因病施治、合理检查、合理用药、规范收费等行为，除追回因此而造成的损失外，将视情节轻重，给予通报批评、取消有关医务人员医保处方权，直至取消单位定点资格。
第五十一条 市劳动保障行政管理部门及市医保经办机构的工作人员出现利用职权和工作之便牟取私利、因违规造成基本医疗保险基金损失等行为，将视情节轻重，给予通报批评，构建违法的，追究其法律责任。
第五十二条 参保单位和人员不按规定缴纳基本医疗保险费的，由市劳动保障行政部门责令其限期改正，情节严重的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》第23、24条规定，分别给予经济处罚。
第五十三条 对在基本医疗保险工作中作出突出成绩的单位和个人给予表彰奖励。
第十一章 附则
第五十四条 根据《宣城市城镇职工医疗保险制度改革实施办法》和本实施细则。由市劳动保障等部门制定相应的配套管理办法。
第五十五条 参保职工现有医疗待遇较高的特定行业和企事业单位，在参加基本医疗保险并足额缴纳基本医疗保险费的基础上，可建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，企业经市劳动保障行政管理部门审核确认参加基本医疗保险的，由市财政部门核准后列入成本。
第五十六条 本《实施细则》由市劳动保障行政管理部门负责解释。原有文件规定与本《实施细则》不一致的，以本《实施细则》为准。